AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI GIBELLINA

Il/La sottoscritto/a______________________________ nato/a a__________________________
il __________ e residente in Gibellina via ___________________________________n. _______   telefono______________________, ai sensi della L.R. n. 9 dell’01.10.1992 

CHIEDE

il rilascio della carta di circolazione gratuita, così come prevista dalle vigenti leggi regionali, valevole per l’anno 2023;
A tal fine allega la seguente documentazione:

•	Copia del certificato di invalidità;
•	Copia del vaglia postale di € 3,38, intestato a Azienda Siciliana Trasporti via Caduti senza Croce n. 28 90146 Palermo
•	1 foto formato tessera;
•	Copia documento di riconoscimento;

Con la firma apposta in calce alla presente, il sottoscritto, inoltre, fornisce espresso consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità connesse con la richiesta ai sensi del D.Lgs n. 679/2016.                                                                                                                
         FIRMA
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